• Donate
  • Newsroom
  • Contact Us

World Gastroenterology Organisation

Global Guardian of Digestive Health. Serving the World.

Guidelines


Глобальные практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической
Организации

Констипация:

глобальная перспектива

 

Ноябрь 2010

 

Авторы обзора

Greger Lindberg (Председатель)
Saeed Hamid (Пакистан)
Peter Malfertheiner (Германия)
Ole Thomsen (Дания)
Luis Bustos Fernandez (Аргентина)
James Garisch (Южная Африка)
Alan Thomson (Канада)
Khean-Lee Goh (Малайзия)
Rakesh Tandon (Индия)
Suliman Fedail (Судан)
Benjamin Wong (Китай)
Aamir Khan (Пакистан)
Justus Krabshuis (Франция)
Anton Le Mair (Нидерланды)


PDF версия для скачать и распечататьСодержание:

(Нажмите, чтобы увеличить раздел)

1. Вступление

Констипация (запор) – это хроническая проблема многих пациентов по всему миру. В некоторых группах пациентов, например, пожилых, констипация представляет собой значительную медицинскую проблему, однако, в большинстве случаев хронический запор аггравируется, но не является жизнеугрожающей или изнуряющей жалобой. С этим состоянием можно справиться в амбулаторных условиях со стоимостно-эффективным контролем над симптомами.

Терминология, связанная с констипацией, проблематична. Существует два патофизиологических механизма, которые отличаются по принципу, но наслаиваются друг на друга: нарушения транзита и нарушения эвакуации. Первый может возникать вторично по отношению ко второму, а второй иногда может являться следствием первого.

Данные практические рекомендации фокусируются на взрослых пациентах и в них не выделяются конкретно дети или особые группы пациентов (такие как пациенты со спинальной травмой).

1.1 Каскады — подход в зависимости от ресурсов

Золотой стандартный подход применим в странах и регионах, где доступен полный набор диагностических возможностей и вариантов медикаментозного лечения для всех типов и подтипов запоров.

Каскад: иерархических набор диагностических, терапевтических вариантов и вариантов ведения, относящихся к риску и заболеванию, распределенных в зависимости от доступных ресурсов.

2. Определение и патогенез

Слово “констипация” или «запор» имеет несколько значений, и то, как оно используется, может различаться не только у разных пациентов, но и в разных культурах и регионах. В шведском популяционном исследовании было показано, что необходимость приема слабительных является самой частой концепцией констипации (57% участников). В том же самом исследовании женщины (41%) в два раза чаще чем мужчины (21%) расценивали как запор редкую деятельность кишечника, в то время как равные пропорции мужчин и женщин считали, что констипацией является твердый стул (43%), натуживание во время дефекации (24%) и боль при проходе каловых масс (23%). В зависимости от различных факторов — диагностического описания, демографии и групповой выборки — исследования показывают распространенность констипации в западных популяциях между 1% и более чем 20%. В исследованиях пожилой популяции о симптомах констипации сообщают до 20% людей, проживающих в своих домах, и 50% пожилых людей, живущих в домах для престарелых.

Функциональная констипация в основном описывается как нарушение, характеризующееся постоянной затрудненной или неполной (по ощущениям) дефекацией и/или редкой деятельностью кишечника (один раз в 3 – 4 дня или реже) при отсутствии тревожных симптомов или вторичных причин. Различия в медицинском описании и вариации сообщаемых симптомов затрудняют сбор достоверных эпидемиологических данных.

2.1 Патогенез и факторы риска

Функциональная констипация может иметь множество различных причин, от изменений в диете, физической активности или стиля жизни до первичной моторной дисфункции за счет кишечной миопатии или нейропатии. Констипация также может быть вторичной по отношению к нарушениям эвакуации. Нарушения эвакуации могут быть связаны с парадоксальным анальным сокращением или непроизвольным анальным спазмом, который может возникать из-за поведенческих нарушений дефекации у двух третей пациентов.

 

Таблица 1 Патофизиология функциональной констипации

 

В то время как физические упражнения и диета с высоким содержанием клетчатки могут служить защитой, риск развития констипации могут повышать следующие факторы (связь может не быть причинной):

  • Возраст (но констипация не является физиологическим последствием нормального старения)
  • Депрессия
  • Низкая физическая активность
  • Низкое потребление калорий
  • Низкий доход и низкий образовательный уровень
  • Количество принимаемых медикаментов (независимые профили побочных эффектов)
  • Физическое и сексуальное насилие
  • Женский пол — более высокая частота сообщений о констипации у женщин

2.2 Связанные состояния и медикаментозное лечение

Таблица 2 Возможные причины и состояния, связанные с констипацией

 

Таблица 3 Лекарственные средства, связанные с констипацией

3. Диагноз

Констипация – это частое состояние, и хотя только меньшая часть пациентов ищет медицинской помощи, в одних США в год фиксируется несколько миллионов визитов к врачу, в то время как в Великобритании в 2006 г. врачами общей практики было выписано более 13 миллионов рецептов на слабительные средства. Помощь специалиста-гастроэнтеролога может заключаться в эффективном применении средств здравоохранения путем идентификации тех пациентов, которым использование специализированной диагностической оценки и лечения принес максимальную пользу.

3.1 Диагностические критерии для функциональной констипации

Международный совет экспертов разработал единые критерии для диагноза констипации — Римские III критерии.

 

Таблица 4 Римские III критерии для функциональной констипации

 

3.2 Оценка пациента

Анамнез и физикальный осмотр при запорах должны фокусироваться на идентификации возможной причины и тревожных симптомов.

  • Консистенция стула. Она считается лучшим, чем частота стула, показателем кишечного транзита (Рис. 1).

 

Рис. 1 Бристольская Шкала Формы Стула: средство, помогающее пациентам при сообщении о консистенции стула (Воспроизведено с разрешения Lewis SJ and Heaton KW, et al, Scandinavian Journal of Gastroenterology 1997;32:920–4). ©1997 Informa Healthcare

 

  • Описание пациентов симптомов констипации; дневник симптомов:
    • Вздутие, боль, недомогание
    • Природа стула
    • Деятельность кишечника
    • Длительное/избыточное натуживание
    • Неудовлетворяющая дефекация
  • Использование слабительных, в анамнезе и в настоящий момент; частота и доза
  • Настоящее состояние, медицинский анамнез, недавно перенесенные хирургические операции, психиатрические заболевания
  • Стиль жизни пациента, содержание клетчатки в диете, прием жидкости
  • Использование свечей или клизм, других медикаментов (рецептурных или безрецептурных)
  • Физикальный осмотр:
    • Образования в желудочно-кишечном тракте
    • Аноректальное исследование:
      Фекальное вклинивание
      Стриктура, пролапс прямой кишки, ректоцеле
      Парадоксальная или нерасслабляющаяся пуборектальная активность
      Образование в прямой кишке
  • По показаниям: исследование крови — биохимический профиль, клинический анализ крови, кальций, глюкоза, функция щитовидной железы

3.3 Тревожные симптомы

Таблица 5 Тревожные симптомы при констипации

3.4 Показания для скрининговых исследований

Лабораторные исследования, визуальные методы или эндоскопия и функциональные тесты показаны только пациентам с тяжелой хронической констипацией или тревожными симптомами.

 

Таблица 6 Физиологические тесты при хронической констипации (воспроизведено с разрешения Rao SS, Gastrointest Endosc Clin N Am 2009;19:117–39)

3.5 Измерение транзита

5-дневное исследование с задержкой маркеров – это простой метод измерения кишечного транзита. Маркеры принимаются одномоментно, и через 120 часов оставшееся количество маркеров определяется с помощью прямой рентгенографии брюшной полости. Если в кишечнике остается более 20% маркеров, транзит считается замедленным. Дистальное накопление маркеров может указывать на нарушение эвакуации, и в типичных случаях дискинетической констипации почти все маркеры сохраняются в правой и левой частях.

Маркеры производятся несколькими компаниями, но маркеры также можно изготовить из безопасной для пациента рентгенонегативной трубки, порезав ее на мелкие кусочки (2 – 3 мм длиной). Соответствующее количество маркеров (20–24) может быть помещено в желатиновые капсулы для улучшения их прохождения через желудок.

3.6 Клиническая оценка

Классификация констипации у пациента должна основываться на анамнезе заболевания, данных осмотра и лабораторных исследованиях.

 

Таблица 7 Категории констипации, основанные на клинической оценке

3.7 Каскадные варианты для исследования тяжелой и резистентной к лечению констипации

Уровень 1—ограниченные ресурсы

  1. Анамнез и общий физикальный осмотр
  2. Аноректальное исследование, заполнение недельной карточки по деятельности кишечника
  3. Исследование транзита с помощью рентгенонегативных маркеров
  4. Тест с баллонным вытеснением

Уровень 2—средние ресурсы

  1. Анамнез и общий физикальный осмотр
  2. Аноректальное исследование, заполнение недельной карточки по деятельности кишечника
  3. Исследование транзита с помощью рентгенонегативных маркеров
  4. Тест с баллонным вытеснением или дефекография

Level 3—extensive resources

  1. Анамнез и общий физикальный осмотр
  2. Аноректальное исследование, заполнение недельной карточки по деятельности кишечника
  3. Исследование транзита с помощью рентгенонегативных маркеров
  4. Дефекография или магнитно-резонансная (МР) проктография
  5. Аноректальная манометрия
  6. Электромиография (ЭМГ) сфинктера

4. Лечение

4.1 Схема общего ведения констипации

Таблица 8 Общее ведение констипации


СРК, синдром раздраженного кишечника; ПЭГ, полиэтилен гликоль.

 

4.2 Симптоматический подход

Если была исключена органическая или вторичная причина, то в большинстве случаев констипация может адекватно вестись с помощью симптоматического подхода.

  • Поэтапный подход к лечению основывается на рекомендуемых изменениях стиля жизни и диеты, прекращении или уменьшении приема лекарственных препаратов, вызывающих констипацию, и добавлении клетчатки или других средств, увеличивающих объем стула. Обычно рекомендуется постепенное увеличение количества клетчатки (либо в виде стандартизированных добавок, либо включенной в диету) и прием жидкости.
  • Вторым шагом в поэтапном подходе является добавление осмотических слабительных средств. Самыми лучшими показателями эффективности обладает полиэтилен гликоль, также эффективна лактулоза. Новые препараты любипростон и линаклотид действуют, стимулируя секрецию в подвздошной кишке, тем самым увеличивая количество воды в фекалиях. Прукалоприд также одобрен к применению во многих странах, в том числе в Европе.
  • Третий шаг включает назначение стимулирующих слабительных, клизмы и прокинетические препараты. Стимулирующие слабительные могут быть назначены орально или ректально для стимуляции колоректальной двигательной активности. Прокинетики также предназначены для увеличения двигательной активности в толстом кишечнике, но, по контрасту со стимулирующими слабительными, которые должны приниматься только время от времени, они принимаются ежедневно.

4.3 Диета и добавки

  • Диетическая модификация может состоять из диеты, богатой клетчаткой (25 гр клетчатки) и дополнительного количества жидкости (до 1.5–2.0 л/ в день), что может корректировать частоту стула и снижать потребность в слабительных средствах.
  • Нет доказательств того, что меры по изменению диеты и стиля жизни могут оказать эффекта на констипацию у пожилых людей; для контроля над констипацией у этих пациентов обычно адекватным подходом является назначение добавок клетчатки и осмотических слабительных.
  • Необходимо избегать назначение дополнительных количеств клетчатки у пациентов с дилатацией толстого кишечника.
  • Добавки подорожника и лактулоза могут быть эффективны в лечении хронической констипации.

4.4 Медикаментозное лечение

  • Нарушения эвакуации плохо реагируют на применение стандартных слабительных средств. Если нарушение эвакуации играет значительную роль в констипации, можно рассмотреть назначение терапии биологической обратной связи и тренировки тазовых мышц. Критическими факторами успеха являются уровень мотивации пациента, частота участия в тренировочных программах и участие в ведении пациента психолога по поведенческим расстройствам и диетолога.
  • Если диетический подход не эффективен, могут быть назначены полиэтилен гликоль (17 гр ПЭГ 14 дней) или любипростон (24 мг 2 раза в день) для стимуляции кишечной деятельности у пациентов с хронической констипацией.
  • Прокинетики (например, агонист 5-HT4 рецептора прукалоприд) могут применяться при СРК с преобладанием запоров.
  • Простые слабительные средства, такие как молоко магнезии, сенна, бисакодил и препараты, размягчающие стул, являются логичным выбором для лечения констипации.

4.5 Хирургия

  • При длительной неэффективности лечения дискинетической констипации, тщательно отобранным, полностью обследованным и информированным пациентам может быть назначена тотальная колэктомия с наложением илеоректального анастомоза. Исключительные показания для колэктомии должны быть установлены в специализированном и обладающим опытом головном медицинском центре. Операция может дать разочаровывающие результаты, с фекальным недержанием, вызванном хирургическим вмешательством и рецидивом констипации, особенно у пациентов с нарушением эвакуации.
  • Только у очень немногих пациентов отмечается эффект от (обратимой) колостомии при лечении констипации.

4.6 Заключение, основанное на доказательствах

Таблица 9 Заключение: доказательная база для лечения констипации (адаптиролвано из Rao SS, Gastrointest Endosc Clin N Am 2009;19:117–39)


* Адаптировано авторами данных практических рекомендаций по констипации.

 

4.7 Каскадные варианты для лечения хронической констипации

Следующий каскад предназначен для пациентов с хронической констипацией без тревожных симптомов и подозрения (или очень легкого) на нарушение эвакуации. Главными симптомами могут являться твердый стул и/или редкая деятельность кишечника.

Уровень 1ограниченные ресурсы

  1. Советы по диете (клетчатка и жидкость)
  2. Добавки клетчатки
  3. Молоко магнезии (гидроксид магния в адекватном разведении)
  4. Стимулирующие слабительные (бисакодил лучше, чем сенна) для временного использования

Уровень 2средние ресурсы

  1. Советы по диете (клетчатка и жидкость)
  2. Добавки клетчатки, подорожник
  3. Молоко магнезии, лактулоза, макрогол
  4. Стимулирующие слабительные для временного использования

Уровень 3обширные ресурсы

  1. Советы по диете (клетчатка и жидкость)
  2. Подорожник или лактулоза
  3. Макрогол или любипростон
  4. Прокинетики (прукалоприд)
  5. Стимулирующие слабительные (бисакодил или пикосульфат натрия)

4.8 Каскадные варианты для лечения нарушений эвакуации

Этот каскад предназначен для пациентов с хронической констипацией без тревожных симптомов, но с подозрением на нарушение эвакуации. Главными симптомами могут являться длительное натуживание, чувство неполной эвакуации, тонкий кал, чувство блокады или неэффективность лечения констипации с твердым стулом.

Уровень 1ограниченные ресурсы

  1. Советы по диете и поведению (клетчатка, жидкость, тренировка кишечника)
  2. Терапия хронической констипации

Уровень 2средние ресурсы

  1. Советы по диете и поведению (клетчатка, жидкость, тренировка кишечника)
  2. Терапия хронической констипации
  3. Терапия биологической обратной связи

Уровень 3обширные ресурсы

  1. Советы по диете и поведению (клетчатка, жидкость, тренировка кишечника)
  2. Терапия хронической констипации
  3. Терапия биологической обратной связи
  4. Хирургическая оценка

Share

Website Disclaimer

Cookie Notice

We use cookies to ensure you the best experience on our website. Your acceptance helps ensure that experience happens. To learn more, please visit our Privacy Notice.

OK